1) Approche sociologique

Le référentiel du sevrage et de la psychothérapie

En France, le régime applicable à l’usage de drogues est fixé par la loi du 31 décembre 1970 :

Cette loi est souvent décrite comme ambiguë car elle s'efforce de répondre à une double logique et produit de fait une double catégorisation du toxicomane : une logique répressive qui a pour objectif le maintien de l’ordre public et qui tend à produire une représentation du toxicomane comme délinquant ; et une logique sanitaire qui a pour objectif le soin et qui produit une représentation du toxicomane comme malade.

Entre 1970 et le milieu des années 80, le référentiel français du soin aux toxicomanes est donc articulé autour de la psychothérapie et du sevrage. Ce référentiel et ces professionnels occupent une situation de monopole jusqu’au moment où le sida fait son apparition au milieu des années 80. Les chiffres alarmants du taux de contamination des toxicomanes par le VIH remettent brutalement en question le système de soins classique des intervenants en toxicomanie et dans une certaine mesure la loi de 1970. Le 5/6/1986, on annonce dans Le Monde, pour la première fois, des chiffres de contamination des usagers de drogues par voie intraveineuse par le VIH alarmants de l’ordre de 50%. Par la suite, ces chiffres resteront élevés, mais seront revus à la baisse, aujourd’hui, environ 20% des usagers de drogues sont contaminés par le VIH. Le concept de réduction des risques dénonce la situation sanitaire et sociale désastreuse des toxicomanes et prône une action rapide et pragmatique. L’urgence qui accompagne ce concept de réduction des risques veut volontairement trancher avec les approches traditionnelles du soin aux toxicomanes basées sur une attente de la demande du toxicomane et un travail psychothérapeutique sur le long terme.

La philosophie de la réduction des risques

La réduction des risques est une politique pragmatique qui propose de réduire l’ensemble des dommages sociaux et sanitaires liés à l’usage de drogues en les hiérarchisant. La réduction des risques postule la responsabilité des usagers de drogues en considérant que le toxicomane est capable de modifier ses comportements si on lui en donne les moyens. Le message est le suivant « Si vous le pouvez, ne vous droguez pas. Sinon, essayez de sniffer au lieu d’injecter. Sinon, utilisez une seringue propre. Sinon, réutilisez la vôtre. Au pire, si vous partagez une seringue, nettoyez la à l’eau de javel »

Le fondement de la réduction des risques chez les usagers de drogues consiste à renoncer à l’unique solution de l’éradication des drogues, à apprendre plutôt à vivre avec les drogues, et à s’adapter aux besoins de l’usager, en fonction de là où il en est de sa trajectoire, ici en l’occurrence d’accepter que l’usager puisse poursuivre sa consommation. La politique de réduction des risques incarne, à partir des années 1993, des choix s'opposant à ceux institués dans les années 1970 : faciliter l’accès aux seringues (dont l'interdiction de vente libre est une des mesures inscrites dans un décret de 1972 relatif à la loi de 1970), à la substitution et aux soins, aller au devant des usagers de drogues et promouvoir une approche participative de ces usagers.

La logique de réduction des risques apparaît tardivement en France. C’est en 1987 que le premier instrument la mise en vente libre des seringues est mis en place, les autres mesures ne suivront que cinq ans plus tard et c’est seulement en 1993 que la réduction des risques est affirmée en tant que priorité dans le programme d’action gouvernemental en matière de toxicomanie. Dans des pays européens comme l'Angleterre, les Pays-Bas ou la Suisse, la RDR avait été adoptée depuis plusieurs années, dans les années 70 et 80 et ces expériences étrangères laissaient présager les résultats des mesures de réduction des risques sur le taux de contamination des toxicomanes par le VIH et les hépatites. L’expérience anglaise est la plus significative, en 1986 la ville d’Edimbourg, où la vente des seringues est restreinte, comptait 51% de toxicomanes séropositifs alors qu’à Glasgow où le matériel était accessible depuis plusieurs années, le taux de contamination était réduit à 4,5%.

Les programmes d’échange de seringues vont se mettre en place à partir de 1989 sous l’impulsion de Médecins Du Monde. En 1995, la méthadone devient un traitement de substitution et en 1996, le subutex acquiert aussi ce statut. La substitution est une mesure sanitaire car elle peut permettre à l'usager de drogues d’avoir un contact quotidien avec une équipe soignante et de prendre soin de sa santé. Et, son objectif le plus connu est de réduire les risques de contamination des toxicomanes par le VIH, son caractère de prévention la présente avant tout comme une mesure de santé publique. Mais, la substitution peut être vue comme un moyen de réduire la criminalité liée à l’achat d’héroïne, en cela, elle est une mesure de sécurité publique. Et enfin, elle peut permettre également aux toxicomanes de franchir le premier pas vers l’insertion, ce qui est en fait une mesure sociale.

La réduction des risques a également mis en oeuvre de nouveaux modes d'intervention visant à aller au-devant des usagers de drogues (bus d'échange de seringues, équipes de rue, bus méthadone) et prenant mieux en considération la diversité de leurs demandes (substitution, échange de seringues, accès aux droits sociaux, lieux d'hébergement...). Il ne s’agit plus d’attendre la demande des usagers, mais d’aller à leur rencontre. C'est dans le cadre de ce processus que se sont créées les structures bas-seuil comme les boutiques, lieux d’accueil de jour et les sleep-in, centres d’hébergement d’urgence pour usagers de drogues. La réduction des risques a produit un discours autour de la citoyenneté des usagers de drogues, le groupe d’auto-support ASUD est créé en 1992.

L’accueil de la réduction des risques par les professionnels

Ainsi au début des années 90, le système spécialisé autour de la toxicomanie traverse une crise, partagé entre deux référentiels, le plus ancien celui du sevrage et de la psychothérapie auquel s’oppose le nouveau référentiel de la réduction des risques. En France, la réduction des risques a d’abord été accueillie avec réticences de la part des intervenants en toxicomanie dits traditionnels, car ce nouveau référentiel remettait en cause des pratiques anciennes fondées autour du sevrage et de la psychothérapie, et donc la légitimité de la bonne intervention à mettre en œuvre dans le champ de la toxicomanie. Pour Francis Curtet, en 1986, le toxicomane étant considéré comme auto-destructeur, à la recherche de prise de risques, il était considéré comme étant résistant aux messages de prévention : “ Quand on est prêt à jongler avec la prison, la folie et la mort, on peut tout autant jongler avec le sida ”, ce qui révèle une conception du toxicomane irresponsable, infantile, inconstant.

Si des intervenants de l’époque tenaient ces positions s’opposant à la réduction des risques, ce concept est devenu la politique officielle du gouvernement entre 1993 et 1994 sous la pression de militants de la lutte contre le sida, d’associations humanitaires, d’intervenants en toxicomanie regroupés au sein du collectif “ Limiter La Casse ”. Limiter La Casse lance un appel dans le journal Le Monde et dénonce la situation des usagers de drogues « Des toxicomanes meurent chaque jour du sida, d’hépatite B et C, par suicide ou par overdose. Ces morts peuvent être évités. C’est ce qu’on appelle la réduction des risques. » Aujourd’hui, chez la plupart des professionnels de la toxicomanie, la réduction des risques est perçue comme légitime de par ses effets positifs sur la vie de l’usager et de la collectivité. L’ensemble des dispositifs (de la réduction des risques au sevrage) cohabitent aujourd’hui et interviennent chacun à un moment différent de la trajectoire des usagers de drogues.

L’appropriation de la réduction des risques par les usagers de drogues

Du côté des usagers de drogues, la réduction des risques n’a pas suscité autant de polémiques. Les usagers de drogues se sont rapidement appropriés les différents outils de la réduction des risques.

Accessibilité aux seringues

Différentes études ont prouvé que les usagers de drogues étaient capables de se protéger quand on leur en donnait les moyens en facilitant l’accès aux seringues stériles. Le partage semble donc avoir baissé de 52% en 1988 à 20% en 1998. Et la prévalence du VIH chez les usagers de drogues a fortement diminué.

Impact de la substitution sur l’amélioration de la situation des usagers de drogues

Diminution de la prévalence du VIH, baisse des overdoses mortelles, baisse des interpellations liées à l’héroïne. Les usagers n’organisant plus leurs journées autour de la recherche du produit, ils peuvent disposer de plus de temps pour s’investir dans des activités liées à l’insertion.

Remise en cause de certains stéréotypes produits autour des toxicomanes

Aujourd’hui, le "toxicomane" qualifié de malade et de délinquant par la loi de 1970 change de dénomination, il est de plus en plus fréquemment désigné "usager de drogues". Ce changement sémantique traduit une évolution des représentations : si la perception du toxicomane est celle d’un être sucidaire, manipulateur, auto-destructeur et irresponsable, en revanche, l'usager de drogues peut être considéré comme un individu responsable et autonome capable d'adopter des comportements de prévention quand on leur en donne les moyens. Cette évolution a été rendue possible grâce aux résultats des mesures de réduction des risques (seringues, traitements de substitution).

2) Données épidémiologiques

Mise en place depuis le début des années quatre-vingt-dix, la politique de réduction des risques a pour but principal de limiter la transmission du VIH, du VHC et du VHB chez les usagers de drogues (UD), notamment à travers l’accès aux seringues et aux traitements de substitution aux opiacés (TSO).

Au sein de l’InVS, les données produites autour de l’usage de drogues relèvent de deux dispositifs distincts, Siamois et Coquelicot, dont les objectifs communs sont d’évaluer cette politique de réduction des risques :

1) Siamois est un dispositif de surveillance qui permet de suivre depuis 1995 l’évolution de l’accès aux TSO (méthadone et subutex) et les ventes de seringues.

2) L’étude Coquelicot en cours actuellement est composée de deux volets, un volet séro-épidémiologique, et une recherche socio-anthropologique. Les objectifs de l’étude Coquelicot sont d’estimer la prévalence du VIH et du VHC et de comprendre les déterminants des pratiques à risque chez les UD dans un contexte d’accessibilité accrue au matériel de prévention. Cette étude est réalisée sur 5 villes (Lille, Strasbourg, Paris, Bordeaux et Marseille). Le recueil des données est en cours actuellement. Le nombre de questionnaires attendu est de 1500. Les résultats seront disponibles en 2005.

Une étude de faisabilité avait été préalablement réalisée à Marseille en 2002 afin de tester la méthodologie de l’enquête. Nous présentons brièvement certains résultats déjà connus qui permettent toutefois de formuler des pistes en matière de prévention des risques chez les usagers de drogues. De plus, l’originalité de cette étude est de confronter données de prévalence VIH et VHC déclaratives et biologiques à partir d’un échantillon d’usagers recruté de manière diversifiée (centres de soins spécialisés, dispositifs de réduction des risques, médecins généralistes).

SIAMOIS

D’après le dispositif Siamois, de 1995 à 1999, les volumes de seringues stériles vendues ou distribuées aux usagers de drogues ont augmenté, passant de 15 à 18 millions (+15%). Entre 1999 et 2003, on constate une baisse importante ( - 42 %). Entre 1995 et 2003, le nombre d’usagers en TSO n’a cessé d’augmenter pour atteindre 100 000 personnes. Actuellement, on estime que 85 000 sont sous Subutex et 15 000 sous Méthadone.

COQUELICOT

Méthode

Le recueil des données s’est déroulé du 22 avril au 3 juin 2002, auprès d’UD volontaires ayant injecté et/ou sniffé au moins une fois dans leur vie (administration d’un questionnaire socio-comportemental par un enquêteur et auto-prélèvement de sang au doigt sur papier buvard)

Résultats

Le taux de participation était de 71 %, soit un total de 167 personnes (70% d’hommes, âge moyen global 34 ans). Le taux d’acceptabilité du prélèvement sanguin était de 83 %.

La prévalence du VIH était de 22% en déclaratif et sur prélèvement sanguin. Aucun usager de moins de trente ans n’était séropositif pour le VIH, précisons toutefois que l’échantillon était restreint.

La prévalence du VHC était de 52% en déclaratif versus 73% sur prélèvement sanguin. Il est important de souligner que 30% des sujets de l’étude ignoraient leur séropositivité VHC.

Pour les moins de trente ans, contrairement au VIH, la prévalence du VHC était très élevée (44%). On notait également qu’après 40 ans, 90% étaient porteurs du virus.

Les modes de contamination « majeurs » du VHC (partage de la seringue) et du VIH (partage de la seringue et rapports sexuels non protégés) étaient connus par 90% des usagers. Ce niveau de connaissances diminuait pour d’autres risques, comme le partage du petit matériel (coton, récipient), aux alentours de 70% tant pour le VIH que pour le VHC.

De plus, plus d’un tiers des usagers interrogés considérait que la réutilisation de leur seringue ne présentait aucun risque de contamination par le VHC, alors que le risque existe bien dans le cadre de la consommation de drogues à plusieurs.

Discussion et recommandations

L’ensemble des indicateurs montre que la politique de réduction des risques semble avoir un fort impact sur la transmission du VIH. Cependant, cette politique semble encore sans effet sur l’épidémie de VHC chez les usagers de drogues.Pour diminuer le niveau de transmission du VIH et surtout du VHC, il faut prévenir le passage à l’injection, maintenir l’accès aux seringues stériles tout en proscrivant le partage du petit matériel (notamment celui du coton) et la réutilisation de sa seringue personnelle. Il convient également de favoriser l’accès au dépistage et aux soins qui prennent en compte les réticences des usagers à se faire tester pour le VHC et à se faire soigner le cas échéant.