Ces dernières années, pour expliquer la toxicomanie, au cours des différentes formations organisées, nous présentions des périodes artificielles mais assez justes du « phénomène » :

- 1970-75 : période hippie (cannabis)
- 1975-80 : les junkies (héroïne)
- 1980-85 : la « démocratisation »
- 1985-90 : la poly toxicomanie, le sida
- 1990-95 : la cocaïne

On ajoutait, depuis 1995, la prise en compte de l’alcool, des amphétamines (associées à la musique techno et aux raves).

Depuis quelques années, la consommation problématique du cannabis fait partie du paysage.

En 30 ans donc, des constats ont été ainsi faits et des périodes « de la lutte » définies, construites par rapport à un produit… ou par rapport à une population.

Il y a donc eu des mutations profondes dans les consommations (ainsi que dans le système de soins spécialisé ou non, et la société elle-même..), la population « des toxicomanes » s’est numériquement et qualitativement fortement modifiée ; mais il existe des aspects stables. Le cadre légal ainsi est resté inchangé, plus exactement la Loi du 31 décembre 1970 pèse toujours. A l’inverse, pour la mise en œuvre du travail quotidien, il y a eu de constantes évolutions du cadre administratif, réglementaire, législatif encadrant les pratiques.

Un des aspects les plus inquiétants de ce champ est que ses priorités fluctuent au gré des humeurs, des opinions, des politiques, et des peurs. Certains aspects sont figés, d’autres « donnent le tournis ». Les réflexions, les études, apportant des données, avec des aspects cliniques ou sociologiques, et des résultats de recherche (épidémiologie, expertises…) nécessitant des adaptations techniques, ne sont pas nécessairement pris en compte…

Pour reprendre la question des textes, les modifications légales ou administratives en 20 ans ont été nombreuses, bien plus nombreuses par exemple que dans le domaine du diabète ou des états dépressifs…La toxicomanie, les addictions, ont un traitement particulier dans la société.

Sur le plan de l’organisation du système, l’importance de l’investissement des associations, rend en partie compte de ce traitement particulier. La diffusion du VIH, la nécessité absolue de limiter les contaminations, ont aussi pesé sur les choix. Et la trop fameuse opposition « toxicomane / délinquant » continue d’interférer avec les orientations professionnelles.

Le système se construit donc sur des aller retour entre le grand public, les professionnels et les pouvoirs publics.

Les textes parus depuis 20 ans ( DGS/DHOS/DGAS, MILDT) ont d’évidentes implications politiques, financières et …quotidiennes ! Leur présentation permet d’observer deux périodes très claires, ayant des conséquences pratiques aujourd’hui :

1984-1994 : 10 ans d’éclosion du système de soins, de travail, d’expansion, avec un contrôle intellectuel et financier faible. Ne pas oublier l’expansion du « Patriarche », et les comptes aléatoires de plusieurs centres en regard des bilans fournis, au cours de cette époque.

Et puis 10 ans (1994-2004) d’une réelle activité administrative et légale, le SIDA bien sur est passé par là, ainsi qu’un militantisme différent (une possibilité de lobbying) basé sur la réduction des risques, et … les nécessités de mieux gérer les dépenses de l’Etat.

Jusqu’à la Loi du 2 janvier 2002, où débute à l’évidence une nouvelle ère, plus stable et donc, nous l’espérons, davantage encore tournée vers les usagers. Les budgets pérennes, permettent un équilibre tant bien que mal des structures, et permettent donc de se concentrer sur le travail à accomplir.

Quels sont finalement les déterminants de ces textes ? En Russie, aux USA, en Suède ou en Australie, des arguments parfois proches donnent des attitudes et des politiques publiques bien différentes. Cela nous confirme l’incidence d’une opinion publique, des orientations politiques d’un pays et de ses budgets, dans le champ de la santé. Quelles influences ont réellement les enquêtes épidémiologiques, les résultats des recherches ?

Il faut pouvoir soigner sans s’inquiéter d’être « à la mode » ou pas, il faut pouvoir penser sans craindre de ne plus être financé.

Ne plus lier soin et prescription, est l’étape actuelle.

Nous pouvons faire le constat d’une rupture dans la transmission de savoir et de savoir faire entre les soignants de la première génération et ceux de la deuxième nés avec la substitution. Malgré la conférence de consensus sur les traitements de substitution, et le lissage des émotions (le « politiquement correct »), la rupture est marquée encore entre les professionnels.

La « médecine humanitaire » s’oppose encore à la « psychanalyse », mais tous souffrent du statut d’exception, du trouble profond de la définition, de l’usager de drogues ou du toxicomane. Il ne s’agit pas de choisir entre compassion et compétence !

Nous devons rendre compte en permanence de ce qui se passe, constat des patients rencontrés, analyse épidémiologique, s’appuyant sur un logiciel commun ou des ponts permettant l’analyse.

Rechercher pour comprendre… ce qu’on peut essayer de comprendre : pourquoi constate t on encore des infections par le VHC ? pourquoi dans des CSST à 100 km de distance(centres partageant les mêmes objectifs) , avec des populations reçues identiques, les doses de méthadone reçues passent du simple au double? quel est l’intérêt à long terme d’un éloignement des personnes dans les centres résidentiels ?

Dans cet esprit, il s’agit bien pour nous à SOS DI, de définir une logique de travail, et de continuer cette pensée en partenariat, en régional, en national, avec le soutien des pouvoirs publics.

Au-delà de la pression de la loi, l’évolution des consommations et des prises en charge nécessite des adaptations du système de soins et une réflexion bien plus large :

-l’étonnante consommation d’alcool, produit licite, réactive un puissant sentiment d’échec chez les soignants et entraîne des dommages et une mortalité importante, mal repérée, non comptabilisée : les toxicomanes ne meurent plus d’overdose, ils meurent de coma éthylique, de cirrhose, de comportement autodestructeur en état d’imprégnation éthylique (accidents de la route provoqués…).

-la prise en compte des enfants. Je ne parle pas des grossesses, bien étudiées : réfléchir a permis de trouver des idées justes, éthiques. C’est notre attitude face aux enfants qui vivent dans la vie de nos patients, dans les consultations (quels chiffres ?), les questions face aux placement, ou face à ces enfants tristes ou hyperactifs qui grandissent sous nos yeux à coté de leurs parents.

-l’intérêt des hébergements est posé de façon aigue de par la chute des places disponibles et de par la précarisation des patients.

-le projet de soins ? Tous les « prendre en charge » et empêcher qu’ils meurent. C’est un objectif chez ces patients, heureusement imposé avec le risque VIH, et les seringues, et les médicaments de substitution…

Mais comment s’y prend t on pour ça ? Et quels choix fait on et au nom de quoi ?

Il est ainsi très facile de comparer l’importance des moyens mis en œuvre dans les CSST pour le dépistage et le traitement de l’hépatite C, et le peu d’enthousiasme pour s’occuper des fumeurs de tabac. Or, les expertises collectives de l’INSERM « tabac » et « hépatite C » proposent toutes deux des perspectives de mortalité dans 20 ans, pour ces deux risques. 4000 décés sont prévus en lien avec l’hépatite C, et prsè de 15 000 pour la même population des suites de l’usage de tabac (chiffres estimés) ! Un fumeur régulier sur deux ayant commencé à fumer à l'adolescence mourra victime du tabac. Parmi ces fumeurs 50% décéderont avant 69 ans !

Dans les CSST, globalement, le tabac, ce n’est pas la priorité et sa prise en charge parait compliquée. L’engagement pour de multiples prélèvements, un an de traitement par injection, un état dépressif et un amaigrissement constant, pour le traitement de l’hépatite C, n’est pas très simple non plus. C’est comme si, dans la logique des traitements de substitution, on ne pouvait « soigner » qu’avec des médicaments.

-le cinquième rapport sur les tendances récentes et les nouvelles drogues (TREND) publié par l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies, nous propose une analyse et des nouvelles pistes de travail.

On observe le développement d’une population d'usagers plus jeunes dont la marginalisation sociale est plus importante que celle de leurs aînés. Trois composantes du phénomène : « des jeunes fortement marqués par la culture techno, revendiquant certaines formes de marginalité » dont le nomadisme, des « personnes en rupture avec leur famille » et d'autres « récemment immigrées provenant notamment de l'est de l'Europe » qui forment des « cercle fermés ». D'après le rapport, ces jeunes vivent « dans une situation de souffrance sociale encore plus importante », ainsi les 15-24 qui constituent 26% de la population reçue par les structures participant à l'enquête, comptent pour près de la moitié des personnes privées de couverture sociale, plus de six sur dix déclarent vivre dans un logement précaire ou n'avoir aucun logement et plus du tiers ne dispose d'aucune ressource. La situation est d'autant plus inquiétante que selon Pierre-Yves Bello, responsable de l'étude, ces populations réticentes à se rendre dans des structures d'aide « pourraient n'être qu'une petite partie visible ». Evoquant leurs modes de consommation, l'agence indique que ces jeunes consomment plus de stimulants et d'hallucinogènes et moins d'opiacés que leurs aînés. Ainsi dans le mois écoulé 59% ont pris de l'ecstasy (23% chez les plus de 25 ans), 42% de la cocaïne en poudre (contre 33% des plus âgés), 30% des champignons hallucinogène (contre 9%), et 23% du LSD (contre 7%). Le mode de prise des stupéfiants est également différent : 57% des plus jeunes « sniffent » contre 28% des plus âgés mais qu'ils s'injectent moins (28% contre 40%).

Toutefois, localement certains comportement vont à l'encontre de ce constat global : un observateur parisien fait état d'une « véritable montée de l'injection» chez des « jeunes en rupture de ban très abîmés sur le plan sanitaire ».

Si un peu moins de temps est consacré à l’obtention des budgets, il faudra davantage encore de travail de fond. Nous le faisons cette année avec les 14 structures ou actions de SOS DI PACA. Mais il faut souligner l’intérêt de groupes de travail nationaux, reprenant ces différents problèmes point par point, permettant l’élaboration et le suivi de recommandations.

A partir de tous ces constats, il s’agit aussi de créer de nouveaux outils, et d’envisager des soins en substitution à la psychiatrie (prenant acte des difficultés de ce secteur rendant le partenariat trop problématique), des hospitalisations de jour, des lits infirmiers, des foyers de vie, des pensions de famille, des communautés thérapeutiques... !

En conclusion :

-modestie dans l’abord et la « prise en charge » des addictions. Mécanisme psychique et physique puissant, mouvant, qui nous dépasse le plus souvent dans sa compréhension, qui nous met en difficulté pour son apaisement, sa guérison pour une personne donnée.

-constats des liens très puissants qui existent, de plus en plus, entre l’usage de drogues et précarité, violence, prostitution, société du plaisir individualiste, racisme… argent et terrorisme !

-les toxicomanes, les personnes en souffrance, ne sont pas à la mode…

-la faiblesse de notre « lobbying » et notre difficulté à tenir une confrontation d’idées argumentée et constructive !

Dans ces 20 dernières années, tous très marqués par l’arrivée du SIDA, et à un autre niveau par les difficultés budgétaires, les professionnels blessés que nous sommes, ont gardé très vivement le désir de « guérir parfois, soulager souvent, accompagner toujours ».