La lutte contre la drogue en France est marquée par la loi de santé publique du 31 décembre 1970. Cette loi réprime le trafic et l’usage (même privé, alors que la loi du 2 juillet 1916 restreignait seulement l’usage public des drogues). La lutte contre le trafic est une nécessité évidente je ne m’y attarderai pas et concentrerai mon propos sur la pénalisation de l’usage et ses conséquences. L’interdiction de l‘usage s’accompagne de la possibilité d’une alternative à la prison, qui est l’injonction thérapeutique. Cette loi place l’usager dans un statut de délinquant et/ou de malade. L’usager est d’emblée confronté à un faux/vrai choix : « Tu te fais soigner ou tu vas en prison ».

Les représentations des consommateurs de produits qui en découlent sont celles de menteurs et de manipulateurs, de délinquants aux personnalités immatures. Ils sont décrits comme manipulateurs, pervers, psychopathes, aimant jouer avec la mort, la fameuse ordalie.

Les services proposés aux consommateurs de produits illicites ont pour objectif principal le sevrage et comme exigence préalable et fondamentale l’abstinence.

Comme le rappelle Annie Mino « Nous définissions la toxicomanie comme difficilement curable et nous appliquions à nos patients des traitements dont ils ne voulaient pas et qui ne les guérissaient pratiquement jamais. Les malheureux n’avaient le droit qu’entre accepter cette situation ou se passer de nos soins. Une grande majorité choisissait la 2e option.

Cette loi, par la répression de l’usage, a marginalisé les consommateurs d’héroïne et les a éloignés des services de soins en leur faisant prendre des risques sanitaires et sociaux.

En France, l’héroïne de très mauvaise qualité, est injectée pour maximaliser les effets, alors que dans d’autres pays, plus pure, elle est fréquemment fumée. La nécessité de l’acquisition du produit favorise la délinquance et la prostitution qui elles-mêmes provoquent la désinsertion sociale et l’exclusion. La clandestinité, la présomption d’usage liée au port d’une seringue favorisent le partage de celles-ci.

La guerre à la drogue se transforme en guerre aux drogués. C’est l’illégalité de la consommation des drogues qui génère une grande partie des problèmes sociaux et médicaux que les toxicomanes rencontrent.

C’est ainsi que malgré la connaissance, dès 1983, des modes de transmission du VIH/sida – sperme et sang – et de l’identification des groupes les plus vulnérables, (Homos / Hétéros / Haïtiens, / Héroïnomanes), rien ne change dans la politique des drogues en France, sous prétexte de sida. Francis Curtet disait encore en 1986 : « Quand on est prêt à jongler avec la prison, la folie ou la mort, on peut tout autant jongler avec le sida».

C’est avec beaucoup de retard, que la France prend conscience qu’elle est confrontée à une épidémie de sida des plus graves chez les toxicomanes et adoptera les mesures qui s’imposent.

Il faudra attendre 1987 pour que Michèle Barzach, alors ministre de la Santé, permette la vente libre des seringues en pharmacie contre les avis des experts en toxicomanie, des politiques et de l’opinion publique.

En effet, les principaux spécialistes français de la toxicomanie partagent avec les tenants de la répression, la conviction qu’accepter des mesures de prévention pour les usagers ne peuvent qu’encourager la consommation des drogues et n’auront aucun effet sur la prévention du VIH.

En 1988, Médecins du Monde s’engage dans le 1er programme d’échanges de seringues. Des associations humanitaires, des associations de lutte contre le sida comme Aides, des médecins généralistes s’investissent dans la prévention du VIH chez les UD. Ce sont des militants confrontés dans leur pratique quotidienne, dans leurs services, leurs cabinets, leurs associations à l’arrivée d’usagers extrêmement malades. Ces usagers sont de surcroît, mal acceptés, voire rejetés des services traditionnels et ne bénéficient pas de l’accès aux soins que leur état exige.

En 1989, dans le rapport Trautman (sur 266 pages il n’en consacre que 5 au sida), le rapporteur se félicite « du dispositif très diversifié et très bien intégré, qui a su résister au sida ».

La proportion des UD dans les cas de sida est pourtant passée de 12% en 1988 à 23% en 1989 pour atteindre 27% en 1993.

La 1ère rencontre du Crips en 1989 s’intitule « Echanges de seringues chez les toxicomanes ». Elle présente l’expérience d’Amsterdam qui apparaît comme une utopie irréalisable en France. Antoine Lazarus résume la position française de la façon suivante : « Accompagner un drogué dans sa toxicomanie, s’il ne veut pas décrocher, c’est encore inacceptable ». Le préalable aux soins était toujours l’abstinence.

Pourtant, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Suisse, la démonstration est faite. Il est possible de réduire la contamination par le VIH et la mortalité des UD, à condition de les associer à la protection de leur santé : c’est ce qu’on appellera la politique de la harm reduction. En français, politique de réduction des risques ou plutôt des dommages. En 1992, c’est la création de la première association d’usagers Asud. Association d’autosupport elle se positionne comme le porte-parole des usagers et à travers ses publications, revues et brochures, délivre informations et messages de prévention. Asud s’inscrit aussi d’emblée dans le champ politique sur la question des droits et de la citoyenneté des usagers de drogue.

En 1993, un collectif « Limiter la casse » lance un appel dans le journal Le Monde intitulé « Des toxicomanes meurent tous les jours. Ces morts peuvent être évitées ». A cette époque, la toxicomanie représente en France 9% des décès des 18-34 ans et les overdoses sont la 3e cause des décès en Ile-de-France. Anne Coppel écrira « Les toxicomanes, dans un silence général, ont été victimes d’une véritable hécatombe ».

Juillet 1994 : publication du rapport Henrion avec la reconnaissance que « L’idée selon laquelle il ne faut rien faire pour faciliter la vie des toxicomanes aura provoqué une catastrophe sanitaire et sociale ». Face à cette situation, la ministre de la Santé Simone Veil met en place le 1er dispositif institutionnel de réduction des risques infectieux.

L’urgence sanitaire justifie le dispositif de la RdR. Deux objectifs sont mis en avant :
- prévenir les contaminations du VIH et du VHC,
- permettre aux usagers d’accéder au système de soins. La RdR va s’incarner au travers d’un ensemble de mesures : kits de seringues stériles, PES (programmes d’échanges de seringues), boutiques, traitements de substitution.

Il ne s’agit plus d’attendre la demande spontanée des usagers ou « volontaires » par l’injonction thérapeutique, il s’agit d’aller vers eux, là où ils sont, en acceptant leur usage de drogue, en les reconnaissant aptes à prendre en main la protection de leur santé et en leur fournissant les outils pour pouvoir le faire.

En 1995 la circulaire du 31 mars fixe trois axes à la politique de substitution :
- un axe thérapeutique à visée curative : il s’agit de faciliter l’insertion dans un processus thérapeutique et de favoriser le suivi médical d’éventuelles pathologies associées à la toxicomanie d’ordre psychiatrique ou somatique.
- un axe de RdR et de prévention pour aider à la réduction de la consommation des drogues issues du marché illicite et de faciliter un moindre recours à la voie injectable.
- Enfin, un axe social qui vise à faciliter une insertion sociale des usagers dépendants.

Les traitements de substitution modifient la vie quotidienne des usagers de drogue qui acquièrent une liberté nouvelle. Ils ne sont plus enfermés dans un cercle vicieux : manque, recherche d’argent, recherche de produit, injection, manque, etc. qui « embolise » leurs journées. Ils ont maintenant la possibilité de souffler, de réinvestir des relations familiales, sociales et professionnelles, d’instaurer des liens avec des professionnels, de pouvoir bénéficier des soins. Les usagers s’emparent de toutes les possibilités qui leur sont offertes et se les approprient. Les résultats sont impressionnants :
- diminution de 84% des overdoses entre 1994 et 2002 ;
- diminution de 67% des interpellations pour usage de drogue ;
- diminution de 2/3 de la mortalité par le VIH ;
- actuellement, dans les données de l’INVS relatives aux déclarations des nouvelles contaminations par le VIH, les usagers de drogue ne représentent plus que 2% ;
- diminution de la délinquance ;
- augmentation de la qualité de vie, de la santé, des possibilités d’emploi.

Entre 1995 et 1996, l’arrivée de la méthadone puis du Subutex va favoriser l’accès aux traitements d’un nombre très important d’usagers.

Aujourd’hui, la réduction des risques, est devenue incontournable. Les UD ont utilisé toutes les possibilités qui leur ont été offertes et se les ont appropriées au-delà de toute attente avec les résultats que nous venons d’évoquer. Pourtant, il reste encore des usagers pour qui la substitution n’est pas suffisante. On estime à 150 000 le nombre d’usagers d’héroïne en France et parmi eux 100 000 bénéficient d’un traitement de substitution. Les personnes qui sont les plus en difficulté, du fait de leur impossibilité à abandonner l’injection, sont aussi celles qui sont dans une extrême marginalité et qui ne parviennent pas à être prises en charge. Pour aller au-devant de ces personnes et réduire les risques liés à leurs pratiques, il est essentiel de pouvoir expérimenter de nouveaux traitements d’héroïne injectée et/ou inhalée.

En 2000, a eu lieu la 40e rencontre du Crips consacrée aux différentes expériences européennes de prescription médicale d’héroïne. Et étrangement, l’histoire se répète et comme il y a 13 ans, nous avons présenté les expériences de nos voisins européens, toujours les mêmes Grande-Bretagne, Suisse et Pays-Bas. Ces pays ont, en effet, mis en place des traitements d’injection médicale d’héroïne réservés aux usagers majeurs de drogue, très gravement dépendants, ayant connu des échecs avec d’autres types de thérapies et dont la consommation est source de problèmes psychiatriques ou sociaux graves. La France ici aussi, est à nouveau en retard à ce sujet.

Autre problème grave : la RdR semble aujourd’hui impuissante à maîtriser l’épidémie de VHC parmi les injecteurs. Les données sont alarmantes. Une grande majorité, 90% des nouvelles contaminations par le VHC concernent les usagers de drogue par voie intraveineuse. Il y a donc urgence en faveur d’une politique de réduction des risques spécifique au VHC.

Afin d’éviter la transmission de maladies infectieuses, de limiter les risques d’abcès et de réduire encore le nombre d’overdoses, il apparaît aussi nécessaire de proposer aux usagers de drogue des lieux leur permettant d’effectuer leur consommation dans de bonnes conditions d’hygiène et de sécurité. Les salles d’injection pourraient également être une réponse favorisant l’accès à différents services médico-sociaux.

Autre sujet qui reste toujours un sujet tabou en France : la RdR en prison. Là aussi, les chiffres sont alarmants. En fonction des enquêtes, 20 à 40% des détenus déclarent être ou avoir été usagers de drogues par voie intraveineuse, 10 à 40 % d’entre eux déclarent poursuivre l’injection en prison et 60 à 75% déclarent partager leur seringue. Il est urgent que l’accès aux traitements de substitution soit systématisé en prison, et qu’y soit expérimenté l’accès à des seringues.

Nous le savons tous, la RdR ne fonctionne que parce qu’elle repose sur la responsabilisation des usagers de drogue et leur propre prise en charge. Le testing en milieu festif, est l’attitude de prévention qu’il faut soutenir et développer. Il favorise le contact et permet une approche préventive. De plus, il favorise l’identification rapide de nouvelles drogues et permet d’alerter sur les risques qu’elles peuvent présenter.

Dernier point, je voudrais évoquer la RdR dans son acception la plus large, celle qui inclut une critique de la pénalisation de l’usage. En France, elle continue à faire débat alors que nous voyons, tous les jours, que celle-ci maintient les usagers les plus gravement touchés dans une situation de vulnérabilité et de marginalité exacerbés, le dernier exemple en date étant les crackers du 18e.

Force est de constater qu’en France, la RdR est limitée à ce qui a justifié son expérimentation, c'est-à-dire la prévention du VIH/sida et des maladies infectieuses. Sans ces graves menaces, elle n’aurait certainement pas pu voir le jour. Mais il reste encore, comme nous venons de le voir, des batailles à gagner : salles d’injection et/ou de sniff, programmes d’héroïne injectable, accès aux traitements de substitution en prison, développement du testing.

Je ne peux pas terminer cet exposé sans évoquer le lien entre politique de RdR et le statut de l’usager. Les pouvoirs publics, à travers la loi de santé publique du 9 août 2004, ont inscrit la RdR comme partie intégrante de l’arsenal thérapeutique et lui ont donné une véritable légitimité. Les résultats de la RdR démontrent que la politique de santé publique mise en œuvre dans le cadre de la toxicomanie est efficace pour protéger la santé, sans pour autant être incitative

Il est urgent maintenant de sortir la RdR de la dimension trop partielle dans laquelle elle a été enfermée au sein de la lutte contre le VIH/sida et de permettre ainsi aux usagers d’accéder, enfin, au statut de citoyen qu’ils réclament depuis toujours.

Je terminerai par une citation de Paul Eluard « Laissez moi juger de ce qui m’aide à vivre ».